Se entregará el Formulario firmado de la Solicitud de copia de Historia Clínica y los documentos requeridos (como paciente o tercero, segúncorresponda).

El trámite para copia Autenticada o Certificada de HC.

> De 1 a 10 hojas: 30 soles
> De 11 a 30 hojas. 60 soles
> Más de 30 hojas: 60 soles + 3 soles por cada hoja adicional (a las 30)

Debe presentarse en la recepción de atención al Usuario de la Clínica en el horario de 9 a 4pm, de lunes a viernes, excepto feriados.

Entrega de copias, horario de 3 p.m. a 5 p.m.de lunes a viernes, excepto feriados.

La entrega del documento se realiza, según Resolución Ministerial RM-214-2018/MINSA, en un plazo de 5 (cinco) días útiles. Las copiaspermanecerán disponibles en un plazo de 30 días, pasado este tiempo, las copias serán destruidas y no habrá devolución al pago realizado.

REQUISITO PARA SOLICITAR COPIA DE HISTORIA CLINICA Si usted es paciente

> Formulario firmado de la Solicitud de copia de Historia Clínica ( Descargar aquí formato de solicitud de copia de HC )
> Documento de identidad del paciente original y copia.
> Comprobante de pago.

Si usted es familiar de un paciente fallecido

> Formulario firmado de la Solicitud de copia de Historia Clínica ( Descargar aquí formato de solicitud de copia de HC )
> Copia del certificado de defunción.
> Copia del registro civil donde conste el parentesco: la autorización para acceder a la Historia Clínica será de los familiares directos(Pareja, cónyuge o concubino, hijos, padres, hermanos) y, en ausencia de estos, los que la autoridad competente disponga.
> Original y copia del D.N.I. del familiar solicitante.
> Comprobante de pago.

Si usted es representante legal de un menor de edad

> Formulario firmado de la Solicitud de copia de Historia Clínica ( Descargar aquí formato de solicitud de copia de HC- Menor deEdad ) NOTA: Cuando la solicitud de copia de historia clínica corresponda a un menor de edad, deberá estar suscrita por ambos padresopor quien acredite legalmente la custodia individual, adjuntando el documento que lo sustente.
> Original y copia del D.N.I. del solicitante (Representante legal).
> Original y copia del D.N.I. del menor de edad.
> Comprobante de pago.

Si usted es autorizado por el paciente

• > Formulario firmado de la Solicitud de copia de Historia Clínica ( Descargar aquí formato de solicitud de copia de HC )
• > Original y copia del D.N.I. del paciente,
> Original y copia del D.N.I. del solicitante,
• > Comprobante de pago.
• > Carta de Autorización de entrega de Copia de Historia Clínica firmada por el paciente, familia responsable o representantelegal, quecontenga la siguiente información:
• 
  
  
  • > El nombre de la persona o representante legal que deberá recibir la información
  • > El nombre completo del paciente, su fecha de nacimiento y dirección.
  • > El propósito para el cual se requiere la información.
  • > La fecha en que se firmó la autorización.